祝磊栗占荣
河南省眼科研医院医院眼科
角膜移植手术已经有一百多年的历史，不断发展，迄今已成为组织器官移植中成功率最高的手术之一。随着认识的深入和技术的进步，角膜移植技术还在不断发展。其中手术技术的改进成为近些年来创新的热点，出现了两种全新的手术方式，即全板层角膜移植（dDALK）和角膜内皮移植（EK）。这是在角膜组织上实施的极限手术，它们同样遵循了医学发展的普遍规律，即由简单到复杂、再由复杂到简单的循环，而每一次循环的提高表现为手术技术较之以前更合理、创伤更小、预后更好、术后处理更简单。因而，这两种成分角膜移植具有强大的生命力，并逐渐成为主流术式。祝磊教授
前部板层角膜移植是手术切除病变的角膜基质、代之以健康的供体角膜基质的手术技术。适用于病变局限于角膜基质而角膜内皮细胞比较健康的患者。该技术分为两类，即后弹力层前板层角膜移植（predescemetmembraneprocedure,pdDALK）和暴露后弹力层前板层角膜移植即全板层角膜移植（descemetmembraneprocedure,dDALK），后者是切除全层的角膜基质，只保留后弹力层和角膜内皮细胞。pdDALK是使用不同的手术器械,如各种基质分离器、显微角膜板层刀、飞秒激光辅助等分离、切除病变的角膜组织，保留有一定厚度的后弹力膜前的角膜基质。作为一种传统的手术，目前仍是临床中使用最为广泛的角膜移植术式之一。缺点是剖切的植床可能厚度不一，植床植片界面不规则，形成的瘢痕混浊影响术后视力。要解决这一问题，最好的办法是去除全层角膜基质，保留光滑如镜的后弹力层。但是，暴露10μm厚的后弹力层，传统剖切法、甚至先进的飞秒激光都无法办到。年，Anwar和Teichmann发明了大气泡技术成功分离了后弹力层和基质，使暴露后弹力层成为可能。其方法是在角膜基质内注入消毒空气，压力使气体向各个方向弥散，并且有可能在某处突破，进入角膜基质和后弹力层之间，由于两者没有紧密连接结构，存在潜在的腔隙，因此，气体会经过基质突破处持续进入这个薄弱的低压力区，最终形成一个大气泡将角膜基质和后弹力层完全分离。刺破气泡前壁的基质，暴露后弹力层，去除基质后保留光滑均一的后弹力层和角膜内皮。该手术方式命名为暴露后弹力层前板层角膜移植，即全板层角膜移植（descemetmembraneprocedure,dDALK）。有研究表明，术后视力与穿透角膜移植相同，同时避免了后者的很多问题。这一技术革新，使得板层角膜移植获得了新的活力，引起越来越多医生的兴趣。这里主要介绍全板层角膜移植技术（dDALK）。分为三个部分，其中手术操作技术有三个关键环节，作者结合自己工作体会逐步介绍。第一部分：术前准备
1、病例选择：适应证和禁忌证同常规的板层角膜移植手术。但使用大泡技术暴露后弹力层行全板层角膜移植时，以下情况不适合：（1）发生过急性圆锥或者有其他角膜穿孔史者；（2）累及后弹力层的深层病灶和瘢痕者。第二种情况在实际临床工作中有时判断比较困难，需要一定的经验积累。目前判断方法：病史、裂隙灯检查、OCT、共焦显微镜。这里需要补充一点，对于真菌性角膜炎和棘阿米巴角膜炎，治疗性板层角膜移植需要谨慎。虽有成功的报道，由于没有可靠的方法判断病原微生物是否清除完全，因此术后感染不能控制或者复发的情况时有发生。事实上，依靠术后药物清除残余的致病真菌或者阿米巴同样具有很大的风险，因为现有的药物不能控制感染才被迫角膜移植手术治疗，一定程度上说明致病真菌、阿米巴对药物不敏感，加之移植的健康板层角膜供体阻碍了药物的渗透，植床的药物浓度较之术前更低。因此，穿透角膜移植依然是主流的手术方式，深板层角膜移植只是在经验丰富的医生中谨慎使用于选择的病例。2、围手术期准备：（1）原发病治疗。手术前原发病治疗是必要的，尤其是感染性疾病；（2）眼表稳态评价和处理。①眼表稳态评价：相对健康的眼表是任何角膜移植手术成功的必备条件之一。因此，术前评价眼表功能不可或缺，即眼表稳态的评价，解决角膜手术能不能做的问题。（注：年9月作者在杭州举行的二十三次全国眼科学术大会的专题报告上首次提出“眼表稳态”，具体内容可资参照。）
②处理：术前检查发现眼表稳态破坏，如非紧急情况（如快速发展的感染、角膜濒临穿孔等），在积极治疗眼表疾病、恢复眼表稳态后，行角膜移植比较稳妥。
（3）麻醉选择：通常局部麻醉，有穿孔危险或者配合不佳患者全麻。第二部分：手术技术三部曲
开始手术前，准备一枚适于穿透角膜移植的角膜供体材料！以备出现并发症后需要转换为穿透角膜移植时使用，尤其是开展这一技术的早期，发生的几率会大一点。dDALK三个关键步骤：1、角膜板层切除：约1/2角膜厚度的前板层切除（可以使用刻度环钻或者角膜刻度刀控制剖切深度）；这一步骤也可以在角膜基质注气后进行。图1-2.2、后弹力层和基质分离：充满消毒空气的注射器连接27-30G注射针头，刺入角膜基质，将空气注入，空气在后弹力层和基质间形成大气泡，两者分离。由于目前临床上没有可靠方法和设备实时监测针头进入角膜基质的情况，因此需要术者根据情况自己判断。作者的体会是：进针时需要注意三个方面，即进针位置、进针深度和进针长度，而后两者与进针的角度密切相关。建议术前检查明确角膜的厚度，尤其是准备进针注气的位置。通常在角膜旁中央区与周边角膜交界附近。角膜厚度为-μm，做-μm角膜钻切，角膜板层切除，留下μm厚度的基质。由于不同区域角膜的厚度不同，中央光学区薄、周边厚，进针时针体保持与角膜半径垂直，这样针头穿行的部位厚度变化不大，易于掌握深度，减少穿孔的可能。针尖斜面朝下刺入基质床，部位可选在距角巩缘内2-3mm处，刺入后保持同一深度继续进针，1.5-2个针头斜面长度埋入基质后即可注气。周围基质立刻会变为致密的瓷白色，继续注气，在某一部位会突然出现暗区，慢慢扩大，进行缘呈白色，这就是在基质和后弹力层间形成了大气泡，将两者分离。在白色进行缘扩展到环钻切口处时停止注气。图1-3.3、后弹力层暴露和全部基质剪除。用尖刀片刺破大气泡前壁的基质，暴露后弹力层。注意刀尖向上快速挑破气泡。然后在角膜缘做侧切口，放出少量房水，降低眼压。用钝头角膜剪放射状剪开基质成扇形，再沿着环钻切口剪除基质。在操作过程中，可以用有齿镊提起基质切缘，这样基质与后弹力层分离，产生的空间利于角膜剪下叶伸入其间剪切角膜基质。图4-5.准备好的供体角膜植片按照常规方法缝合于植床。第三部分：术后处理
1、板层角膜移植术后常规处理；2、术后并发症处理：主要是双前房。（1）前房注消毒空气；（穿孔≦2mm）（2）垫片封漏联合前房注消毒空气。（多次注气失败；穿孔≧2mm）与穿透角膜移植手术相比，dDALK有很多优点，但也存在一些不足之处需要改进。主要有两点：1、适应症的选择和临床判断的可靠方法需要进一步完善。如前所述，有些情况不适合做dDALK，目前的检查方法和设备还难以判断。如复发性单疱角膜基质炎，反复发作的炎症、愈合形成的致密角膜瘢痕是否影响到后弹力层，包括OCT和共焦显微镜在内的多种方法，对于一些病例难以判断，而这恰恰是能否形成大泡的关键问题。图6-7.显示单疱病毒性角膜炎（HSK）反复发作、形成角膜白斑的病例，大泡技术失败后改为穿透角膜移植，病理检查表明角膜基质与后弹力层瘢痕愈合，连接紧密，基质注射气体难以使两者分离，不适合dDALK技术，而术前检查不能确定。2、手术成功率有待提高，术中角膜穿孔是主要的并发症，手术器械需要改进。尽管存在一些问题，作为一种全新的成分角膜移植手术，dDALK优势明显，目前存在的问题会逐步得到解决，值得推广。以传统前板层角膜移植手术技术为基础，按照上述方法训练，不断总结，就能够掌握这种技术。附图
图1.按照传统手工剖切方法切除约1/2角膜厚度的前板层角膜，也可以使用微型自动角膜板层刀或者飞秒激光辅助完成。充满消毒空气的注射器连接27-30G注射针头，刺入角膜基质。注气针头刺入深度距离后弹力层越近，越易形成大泡将角膜基质与后弹力层分离，但是角膜穿孔的几率也会增加。图2.钻切角膜μm深，30G针头从钻切口进针，如前所述刺入角膜基质、注气，在基质和后弹力层间形成了大气泡后再做板层角膜切除。图3.注气时针头周围基质立即变为致密白色，继续注气，突然在某处出现暗区，边缘呈白色，不断向周围扩大，表明气体进入后弹力层和基质之间并且形成大气泡。图4.用尖刀片挑破大气泡前壁的基质约2-3mm，暴露出光滑均一的后弹力层。图5.角膜缘做侧切口，放出适量房水，降低眼压。角膜剪放射状剪开基质成多个扇形，再沿着环钻切口剪除基质。图6.复发性单疱角膜基质炎形成角膜白斑，大气泡技术失败，改为穿透角膜移植。病理显示基质与后弹力层瘢痕粘连，注入基质内的高压气体不能将两者分开形成大气泡。PASX图7.图6高倍图像清晰显示部分后弹力层增厚，并与基质紧密连结。PASX参考文献
1、M.AnwarandK.D.Teichmann.Big-bubbletechniquetobareDescemet’smembraneinanteriorlamellarkeratoplasty.JournalofCataractandRefractiveSurgery；28：–,
2、S.Feizi,M.A.Javadi,H.Jamali,andF.Mirbabaee.Deepanteriorlamellarkeratoplastyinpatientswithkeratoconus:big-bubbletechnique.Cornea；29：–
3、A.Anshu,A.Parthasarathy,J.S.Mehta,H.M.Htoon,andD.T.H.Tan.Out 版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容，须经本网同意并在文章顶部注明“转自《国际眼科时讯》”
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